Im Frühjahr 20241 hat die Gemeinsame Einrichtung KVG (GE KVG) den Risikoausgleich mit pharmazeutischen Kostengruppen (PCG) ordentlich durchgeführt. Dank der guten Zusammenarbeit mit den Krankenversicherern verlief der Risikoausgleich 2023 reibungslos und effizient.
Bei den im Jahr 2024 durchgeführten Stichprobenkontrollen wurden in den Datenlieferungen für den Risikoausgleich 2023 mehrerer Krankenversicherer Mängel festgestellt. Die GE KVG wird deshalb den Risikoausgleich 2023 in der zweiten Jahreshälfte 2026 neu berechnen. Die GE KVG hat zudem im Jahr 2024 den Risikoausgleich 2021 neu berechnet und die Ergebnisse im November 2024 an die Versicherer veröffentlicht.
Die Krankenversicherer mussten bis Ende März 2024 ihre Daten der Jahre 2022 und 2023 (beide Stand Ende Februar 2024) an die GE KVG liefern. Die Berechnung des Risikoausgleichs 2023 erfolgte auf Basis dieser Daten und der Daten der Jahre 2021 und 2022 (beide Stand Ende Februar 2023), welche die Krankenversicherer im Rahmen des Risikoausgleich 2022 bereits geliefert hatten.
Die korrekte administrative Abwicklung des Risikoausgleich 2023 wurde von BDO als externer Revisionsstelle der GE KVG bestätigt. Die Zertifizierung der ‘Software für den Risikoausgleich PCG’ (SORA PCG) durch PwC im Jahr 2020 bestätigt die korrekte Ausprogrammierung der Software, einschliesslich der korrekten Implementierung der Berechnung.
Das Nettoumverteilungsvolumen aus der Berechnung des Risikoausgleich 2023 beträgt CHF 1.453 Milliarden2 (siehe Abbildung 1). Im Rahmen der Akontozahlung an den Risikoausgleich 2023 vom Februar 2022 wurden bereits CHF 1.066 Milliarden für den Risikoausgleich 2023 umverteilt. Aus der Schlusszahlung für den Risikoausgleich 2023 im August 2024 folgte eine weitere Umverteilung von CHF 0.387 Milliarden3
Aus dem Nettoumverteilungsvolumen des Risikoausgleich 2023 leitet sich das Volumen für die Akontozahlung für den Risikoausgleich 2025 ab: Die Akontozahlung für den Risikoausgleich 2025 entspricht der Hälfte des berechneten Saldos aus dem Risikoausgleich 2023. Das Volumen der Akontozahlung im Februar 2025 für den Risikoausgleich 2025 umfasst somit CHF 0.727 Milliarden. Die entsprechenden Verfügungen wurden den Krankenversicherern Ende August 2024 in SORA PCG aufgeschaltet.
Eine korrekte Datengrundlage ist die Voraussetzung für das korrekte Ergebnis des Risikoausgleichs. Die Verantwortung korrekte Daten zu liefern, liegt bei den Krankenversicherern. Zur Sicherstellung der Datenqualität für den Risikoausgleich wurden unterschiedliche Prüfmethoden festgelegt, mit denen die Daten durch verschiedene Stellen kontrolliert werden.
Krankenversicherer: Die Daten für den Risikoausgleich müssen nach den Regeln des geltenden Leitfadens aufbereitet werden. Die Krankenversicherer können anhand des Leitfadens bereits vor der Übermittlung kontrollieren, ob ihre Daten den Anforderungen des Risikoausgleichs entsprechen und Mängel in den Daten bereits frühzeitig der GE KVG melden. Dieser Kontrollansatz ist substanziell, da somit bereits eine hohe Qualität der Daten sichergestellt wird, bevor die Daten bei der GE KVG eingehen.
SORA PCG: SORA PCG stellt den Krankenversicherern mehrere Werkzeuge zur Datenkontrolle bereit. Beim Hochladen der Daten in SORA PCG werden automatisch Fehler und Warnungen4 ausgewiesen. Ausserdem erzeugt SORA PCG verschiedene Aggregationsansichten der Daten, die es den Krankenversicherern ermöglichen, die Plausibilität der Daten zu überprüfen. Sobald die Versicherer die Qualität ihrer Daten plausibilisiert haben, können sie diese über SORA PCG gesichert an die GE KVG übermitteln.
Externe Revisionsstelle: Die externen Revisionsstellen der Krankenversicherer liefern der GE KVG für jede Datenlieferung einen Bericht über die Korrektheit der Datenaufbereitung ab.5
Gemeinsame Einrichtung KVG: Sobald die Daten vom Krankenversicherer in SORA PCG übermittelt wurden, stehen sie der GE KVG zur Kontrolle zur Verfügung. Die GE KVG verwendet verschiedene statistische Methoden, um Auffälligkeiten in den Daten zu erkennen. Auffälligkeiten werden in Folge mit den betroffenen Versicherern abgeklärt.
Stichproben: Die Stichprobenkontrollen bei den Krankenversicherern vor Ort haben eine wesentliche Bedeutung für die Sicherstellung der Datenqualität. Die Kontrollen im Jahr 2024 wurden von den Revisionsstellen der GE KVG - BDO und Balmer-Etienne - durchgeführt. Die Revisionsstellen prüfen diverse Testszenarien bei den Krankenversicherern vor Ort und bekommen somit direkten Einblick in die Kernsysteme der Versicherer, aus welchen die Daten für den Risikoausgleich stammen. Im Jahr 2024 wurden im Auftrag der GE KVG 9 Stichprobenkontrollen bei Krankenversicherern durchgeführt.6
Die Kontrollen bestätigen eine hohe Datenqualität für den Risikoausgleich 2023. Daneben wurden einige Datenmängel festgestellt, die eine Korrektur verlangen und die Neuberechnung des Risikoausgleichs 2023 zur Folge haben. Es handelt sich hier u.a. um Mängel, die bereits für vorangegangene Risikoausgleiche festgestellt wurden und deren Korrektur aufgrund notwendiger Anpassungen in der Datenaufbereitung für den Risikoausgleich schrittweise erfolgt.
TODO: Fokus auf die Akonto und Schlusszahlungen. Nicht zu Saldo vergleichen.
Im Jahr 2023 hat die GE KVG Mängel in den Daten 2021 festgestellt. Die GE KVG hat deshalb im Oktober 2024 den Risikoausgleich 2021 neu berechnet und im November 2024 administrativ abgewickelt. Das Umverteilungsvolumen der Neuberechnung lag bei CHF 6.1 Millionen.
Aufgrund von Feststellungen zu Mängeln in den Daten für die Risikoausgleiche 2022 und 2023 wird die GE KVG diese Risikoausgleiche voraussichtlich jeweils in der zweiten Jahreshälfte 2025 und 2026 neu berechnen.
Gemäss Art. 19 Abs. 6 VORA ist die Differenz zwischen der Schlusszahlung und Akontozahlung des Ausgleichsjahres zum Zinssatz von 2-jährigen Bundesobligationen am Einzahlungsdatum der Akontozahlung verzinst zu vergüten, sofern dieser positiv war. Am 15. Februar 2023 war dies erstmals seit 2013 mit einem Zins von 1.107% der Fall. In der Folge wurde der Vergütungszins im November 2024 administrativ abgewickelt.
Ferner belief sich der Zins von 2-jährigen Bundesobligationen am 15. Februar 2024 auf 1.106%, womit auch im Jahr 2025 der Vergütungszins berechnet wird.
Siehe dazu auch das Kapitel zu Vergütungszinsen im Abschnitt Zinsen.
Im Folgenden werden die Resultate aus dem Risikoausgleich 2023 eingehender dargestellt und in einen historischen Kontext gesetzt. Wir empfehlen die HTML-Version des Jahresberichts zu lesen, da in den dortigen Abbildungen mehr Informationen ersichtlich sind. Am Schluss der HTML-Version können zudem alle Daten, welche für die Abbildungen verwendet wurden, heruntergeladen werden.
Aus der Berechnung des Risikoausgleich ergibt sich für jede realisierte Kombination der Morbiditätsindikatoren (Art. 11 und 12 VORA) ein Umverteilungseffekt7. Das Gesamtvolumen dieser Umverteilung zwischen den Versicherten wird Bruttoumverteilungsvolumen (BUV) genannt8.
Die Bruttoumverteilung berücksichtigt nicht, dass die Umverteilungsmechanismen auch innerhalb des Versichertenbestandes der einzelnen Versicherer wirken; aus dem Umverteilungssaldo pro Versicherer geht die Umverteilung zwischen den Versicherern mittels realer Zahlungen hervor: die Nettoumverteilung. Das Gesamtvolumen der Zahlungen zwischen den Versicherern ist das Nettoumverteilungsvolumen (NUV).
In Abbildung 1 ist die rechnerische Nettoumverteilung für die jeweils erste Berechnung des Risikoausgleichs für die Jahre 1996 bis 2013 und die aktuellste Berechnung für die Jahre 2014 - 2023 aufgeführt. Die Balkenansicht zeigt die Veränderung der Nettoumverteilung im Vergleich zum Vorjahr in Millionen Franken9.
Abbildung 1: Nettoumverteilung
Das Nettoumverteilungsvolumen des Risikoausgleichs 2023 beträgt CHF 1.453 Milliarden. Die Nettoumverteilung ist im Vergleich zum Risikoausgleich 2022 um CHF 304 Millionen gesunken.
Das Absinken der Nettoumverteilung um CHF 304 begründet sich u.a. aus den Fusionen von Krankenversicherern in den Jahren 2022 und 202310. Der Anstieg in 2020 und 2021 basiert auf der Einführung des Umverteilungsmechanismus PCG. Der Rückgang der Nettoumverteilung im Risikoausgleich 2019 hängt mit der Einführung der Entlastung von jungen Erwachsenen zusammen. Der starke Anstieg der Nettoumverteilung aus dem Risikoausgleich 2017 lässt sich grösstenteils auf die Einführung des Faktors Arzneimittelkosten - als Übergangsindikator vor der Einführung des Arzneimittel basierten PCG Indikators - zurückführen.
Abbildung 2: Cashflows (rechnerisch und effektiv)
Die in Abbildung 1 dargestellte Nettoumverteilung entspricht der Summe der berechneten positiven Saldi und ist ein rechnerisches Mass der Zahlungsflüsse. Sie sollte nicht mit den tatsächlich geleisteten Zahlungen der Versicherer gleichgesetzt werden, da infolge von Fusionen und Transitionen zwischen Zahler- und Empfängerkassen Abweichungen auftreten können. Dies wird in Abbildung 2 ersichtlich. Die Abbildung zeigt die effektiv geleisteten Zahlungen zusammen mit der Nettoumverteilung sowie die Dekomposition der effektiven Zahlungen in die Schluss- und Akontozahlungen. Die entstehende Differenz zwischen den effektiven und rechnerischen Zahlungsflüssen in Mio. CHF wird als Barchart ausgewiesen.
Die Bruttoumverteilungsquote (\(1 - \frac{NUV}{BUV}\)) zeigt an, wie viel identifiziertes Risiko innerhalb der Versicherer ausgeglichen wird. Zwischen Risikoausgleich 2021 und 2022 ist diese Quote um 3 Prozentpunkte gestiegen. Diese Zunahme ist unter anderem zurückführbar auf Fusionen von Krankenversicherern, welche zusätzliche Risiken internalisierten. Tabelle 1 zeigt die Bruttoumverteilungsquote für den Risikoausgleich mit PCG11.
Der Risikoausgleich wird bis auf die schweizweit geltenden PCG-Ansätze12 kantonal berechnet und ergibt in jedem Kanton ein Nullsummenspiel. Die kantonalen Nettoumverteilungsvolumen sind lediglich rechnerische Grössen, da auf der kantonalen Ebene keine Risikoausgleichszahlungen fliessen: Aus den kantonalen Risikoausgleichssaldi eines Krankenversicherers wird dessen nationaler Saldo berechnet. Ist die Summe seiner kantonalen Saldi positiv, so erhält der Krankenversicherer den entsprechenden Betrag aus dem Risikoausgleich ausbezahlt, umgekehrt muss er eine entsprechende Zahlung in den Risikoausgleich leisten. Das Umverteilungsvolumen auf der nationalen Ebene – das Nettoumverteilungsvolumen – resultiert daher nicht aus dem Total der kantonalen Nettoumverteilungsvolumen, sondern aus den tatsächlich geleisteten Zahlungen im Risikoausgleich. In Abbildung 3 ist die Anzahl aktiver Krankenversicherer in jedem Kanton und in der Schweiz abgebildet.
Abbildung 3: Anzahl Versicherer pro Kanton
Abbildung 4 zeigt das prozentuale Verhältnis zwischen Zahlern und Empfängern im Risikoausgleich auf kantonaler Ebene und ist eine rechnerische Grösse. Das Verhältnis zwischen Zahlern und Empfängern auf nationaler Ebene verweist hingegen auf die tatsächlich erfolgten Zahlungen.
Abbildung 4: Anzahl Empfänger und Zahler pro Kanton in Prozent
In Kanton UR erfolgt die theoretische kantonale Nettoumverteilung von 70% der im Kanton aktiven Versicherer mit positiven Saldo im kantonalen Risikoausgleich zu den restlichen 30% der Versicherer. UR ist damit der Kanton mit der höchsten relativen Anzahl an Zahlern. GE ist demgegenüber der Kanton mit der niedrigsten Anzahl an Zahlern (39%). Während die theoretische Nettoumverteilung auf kantonaler Ebene also sehr unterschiedlich ausfällt, liegt das Verhältnis zwischen Zahlern und Empfängern auf Basis der tatsächlich erfolgten Zahlungen auf nationaler Ebene bei 59% zu 41%. Das Verhältnis verschiebt sich damit gegenüber des Vorjahres zu einer höheren Anzahl an Zahlern in den Risikoausgleich.
Das Verhältnis zwischen Empfängern und Zahlern im Risikoausgleich war lange nicht so ausgeglichen, wie dies in den letzten Jahren der Fall war. Das wird aus Abbildung 5 ersichtlich. Einerseits gab es noch im Jahr 2000 über 100 aktive Krankenversicherer. Andererseits gab es bis vor ein paar Jahren noch deutlich mehr Versicherer, welche in den Risikoausgleich einbezahlten, als solche, welche Zahlungen aus dem Risikoausgleich erhielten. In 2024 strebt das Verhältnis längerer Zeit wieder stärker auseinander: 26 Zahler stehen 18 Empfängern gegenüber. Im Gegensatz zum Vorjahr gab es im Berichtjahr also wieder mehr Zahler als Empfänger.
Abbildung 5: Anzahl Versicherer im Risikoausgleich
Um das Umverteilungsvolumen sowie die Empfänger und Zahler einordnen zu können, werden die Versicherer in der linken Seite von Abbildung 6, nach Anzahl versicherte Personen und in der rechten Seite nach Saldo Grösse gruppiert. Die Grösse der Flussbalken entspricht dabei der Grösse des Saldos. Die interaktive Grafik enthält nähere Informationen.
Abbildung 6: Empfänger und Zahler nach Grösse der Zahlung
Lesebeispiel zur linken Seite der Abbildung 6: Wenn über die grauen Balken in der Mitte der Abbildung gehovert wird, sieht man dass sich die 44 teilnehmenden Krankenversicherer in 26 Zahler und 18 Empfänger aufteilen, während sich das Total der Saldi aufgrund des Nullsummenspiels des Risikoausgleich genau die Waage hält. Bei den Empfängern erhalten 4 Versicherer mit mehr als 500’000 versicherte Personen knapp die Hälfte aller Auszahlungen aus dem Risikoausgleich. Die andere Hälfte der Auszahlungen geht an Versicherer mit 150’000 bis 500’000 versicherten Personen und etwa 3 Prozent der Auszahlungen gehen an 9 Versicherer mit weniger als 150’000 versicherten Personen. Die roten Zahler Balken sind von der Mitte aus nach links analog zu lesen.
Lesebeispiel zur rechten Seite der Abbildung 6: Etwas weniger als die Hälfte aller Risikobeiträge wird von einem einzigen Versicherer bezahlt. Ein anderer Versicherer zahlt CHF 391 Millionen an den Risikoausgleich. Die restlichen Risikobeiträge in Höhe von CHF 731 Millionen fallen auf 25 Versicherer, welche jeweils weniger als CHF 150 Millionen einbezahlen.
Im Risikoausgleich mit PCG werden Daten auf Personenebene verwendet. Für jede versicherte Person und für jedes verabreichte Arzneimittel existiert jeweils ein Datensatz. Dieses Datenaufkommen wird in Tabelle 2 und 3 dargestellt. Tabelle 2 enthält Informationen zur Gesamtanzahl der gelieferten Datensätze. Tabelle 3 zeigt die Anzahl der gelieferten Datensätze aus der pro Kopf Perspektive.
Für die Berechnung des Risikoausgleich 2023 wurden folgende vier Datenbestände der Versicherer benötigt: Die Individualdaten der Jahre 2021 und 2022 mit dem Datenstand von Ende Februar 2023 und die Individualdaten für die Jahre 2022 und 2023 mit dem Datenstand von Ende Februar 2024. Tabelle 2 weist aus, dass alle Versicherer über alle vier für die Berechnung benutzten Datenbestände insgesamt ca. 230 Millionen Datensätze geliefert haben, welche durch SORA PCG verarbeitet wurden.
Die Software SORA PCG fungiert als zentrales Element in der Durchführung des Risikoausgleichs. Die Software stellt einerseits die Sicherheit der Datenübermittlung sowie die Speicherung sicher. Andererseits stellt SORA PCG selbst auch ein zentrales Element in der Datenqualität dar (siehe Kapitel zu den Datenkontrollen). Die GE KVG hat deshalb auch im Jahr 2024 diverse Massnahmen ergriffen, um die hohen Qualitätsstandards von SORA PCG sicherzustellen und weiter zu erhöhen. Im Dokument Sicherheitselemente Risikoausgleich PCG werden diese ausführlich beschrieben.
Die Abwicklungsregeln für den Vergütungszins basieren auf Art. 19 Abs. 6 VORA:
«Die im Rahmen der Akontozahlung gegenüber der Berechnung nach den Artikeln 9–18a [VORA] zu viel oder zu wenig bezahlten Beträge sind zu verzinsen.»
«Die Verzinsung erfolgt jeweils bezogen auf die Ein- und Auszahlungstermine für die Akontozahlung und die Schlusszahlung sowie unter Berücksichtigung der effektiv erhaltenen oder bezahlten Beiträge.»
«Der Zins entspricht der Rendite der Bundesobligationen, soweit diese positiv ist.»
«Die gemeinsame Einrichtung vergütet und fordert die Zinsen bis zum 31. Dezember des Jahres, das dem Ausgleichsjahr folgt.»
Daraus ergibt sich folgende Berechnungsformel: Schlusszahlung Risikoausgleich * (Zinssatz / 360) * Zinsperiode
Bsp. CHF 1’000’000 * 0.01107 / 360 * 547 Tage = CHF 16’820.25
Gemäss Art. 24 Abs. 1 VORA ist mit den bei der GE KVG aufgrund der zeitlich versetzten Ein- und Auszahlungstermine für die Zahlungen des Risikoausgleichs auflaufenden Zinsen ein Fonds bis zu einem maximalen Betrag von 500‘000 zu äufnen. Mittel dieses Fonds werden von der GE KVG verwendet, um bei geringfügigen Zahlungsausständen die Ausgleichsbeiträge ohne Kürzung termingemäss auszahlen zu können. Auflaufende Zinsen, welche den Betrag von 500‘000 übersteigen, werden den Versicherern im Folgejahr zurückvergütet (Art. 24 Abs. 2 VORA).
Veröffentlichung des Berichts: 25.03.2025.↩︎
Alle Beträge wurden gerundet. Die exakten Zahlen können in der HTML-Version des Berichts eingesehen und heruntergeladen werden.↩︎
Die Umverteilung für den Risikoausgleich besteht aus einer Akontozahlung und einer Schlusszahlung und stellt das Nettoumverteilungsvolumen her. Die Akontozahlung wird auf Basis der Umverteilung des Risikoausgleich aus dem Vorvorjahr bestimmt. In der Schlusszahlung für den Risikoausgleich werden auch alle gegenläufigen Umverteilungseffekte, die aufgrund der Vorvorjahressaldi entstehen, neutralisiert. Z.B. zahlt ein Versicherer, der im Vorvorjahr einen negativen Risikoausgleichssaldo aufweist, eine Akontozahlung für den diesjährigen Risikoausgleich. Wenn der Versicherer nach diesjähriger Berechnung des Risikoausgleichs ein Abgabenempfänger wird, erhält er mit der Schlusszahlung seine geleistete Akontozahlung, sowie den positiven Risikoausgleichssaldo. Der Umverteilungseffekt aus der Akontozahlung wird damit neutralisiert. Aus diesem Prinzip wird deutlich, dass sich die Umverteilung von Akonto- und Schlusszahlung nicht notwendig zum Nettoumverteilungsvolumen zusammenaddieren lässt.↩︎
Ungültige oder unplausible Werte lösen Fehler oder Warnungen in SORA PCG aus. Die Fehler- und Warnungsdefinitionen werden von der GE KVG laufend analysiert und angepasst. Eine Liste mit den aktuellen Fehler und Warnungen kann dem Kapitel 8 in der Benutzeranleitung entnommen werden.↩︎
Siehe Art. 8 Abs. 1 VORA vom 19. Oktober 2016 (Stand am 1. Januar 2024).↩︎
Siehe Art. 8 Abs. 2 VORA vom 19. Oktober 2016 (Stand am 1. Januar 2024).↩︎
Für eine versicherte Person mit den Merkmalen TI / 26-30 / M / N für die Morbiditätsindikatoren ‘Kanton / Altersklasse / Geschlecht (M/F) / Spitalaufenthalt (Ja/Nein)’ ohne Einteilung in eine PCG entsteht ein negativer Umverteilungseffekt von CHF -410.38 pro Versicherungsmonat. Für eine versicherte Person mit den Merkmalen GE / 91+ / F / J mit Einteilung in die PCG ABH entsteht dem entgegen ein positiver Umverteilungseffekt von CHF 2928.14 pro Monat. Der Gesamtsaldo dieser negativen und positiven Umverteilungseffekte ist qua Berechnungslogik des Risikoausgleichs 0.↩︎
Das BAG publiziert zu diesem Bruttoumverteilungsvolumen zwischen den Versicherten und den Umverteilungsmechanismen der einzelnen Morbiditiätsindikatoren jährliche Zahlen auf seiner Webseite (Tabelle 10.02).↩︎
Aufgrund des Einbezugs von Neuberechnungen und der Rundung auf drei Nachkommastellen können sich die Werte von denjenigen in früheren Jahresberichten unterscheiden.↩︎
die Fusion eines Einzahlers in den Risikoausgleich mit einem Empfänger aus dem Risikoausgleich reduziert die Umverteilung zwischen den Versicherern und senkt somit das Nettoumverteilungsvolumen.↩︎
Die Werte basieren auf den neuesten Risikoausgleichsberechnungen (inkl. Neuberechnungen), daher können sie sich von den Angaben in früheren Jahresberichten unterscheiden.↩︎
Die PCG-Zuschläge werden auf schweizweiter Ebene berechnet, jedoch erfolgt die Finanzierung der Zuschlagssummen für PCG je Kanton. Siehe dazu auch die Berechnungsformeln des Risikoausgleichs auf der Webseite des BAG.↩︎