Im Frühjahr 20231 hat die Gemeinsame Einrichtung KVG (GE KVG) zum dritten Mal den Risikoausgleich mit pharmazeutischen Kostengruppen (PCG) ordentlich durchgeführt. Dank der guten Zusammenarbeit mit den Krankenversicherern verlief der Risikoausgleich 2022 reibungslos und effizient.
Bei den im Jahr 2023 durchgeführten Stichprobenkontrollen wurden in den gelieferten Daten für den Risikoausgleich 2022 mehrerer Krankenversicherer Mängel festgestellt. Die GE KVG wird deshalb den Risikoausgleich 2022 in der zweiten Jahreshälfte 2025 neu berechnen. Die GE KVG hat zudem im Jahr 2023 den Risikoausgleich 2020 neu berechnet und die Ergebnisse im Januar 2024 an die Versicherer veröffentlicht.
Die Krankenversicherer mussten bis Ende März 2023 ihre Daten der Jahre 2021 und 2022 (beide Stand Ende Februar 2023) an die GE KVG liefern. Die Berechnung des Risikoausgleichs 2022 erfolgte auf Basis dieser Daten und der Daten der Jahre 2020 und 2021 (beide Stand Ende Februar 2022), welche die Krankenversicherer im Rahmen des Risikoausgleich 2021 bereits geliefert hatten.
Die korrekte administrative Abwicklung des Risikoausgleich 2022 wurde von BDO als externer Revisionsstelle der GE KVG bestätigt. Die Zertifizierung der ‘Software für den Risikoausgleich PCG’ (SORA PCG) durch PwC im Jahr 2020 bestätigt die korrekte Ausprogrammierung der Software, einschliesslich der korrekten Implementierung der Berechnung.
Das Nettoumverteilungsvolumen aus der Berechnung des Risikoausgleich 2022 beträgt CHF 1.8 Milliarden2 (siehe Abbildung 1). Im Rahmen der Akontozahlung an den Risikoausgleich 2022 vom Februar 2021 wurden bereits CHF 1.1 Milliarden für den Risikoausgleich 2022 umverteilt. Aus der Schlusszahlung für den Risikoausgleich 2022 im August 2023 folgte eine weitere Umverteilung von CHF 0.7 Milliarden3
Aus dem Nettoumverteilungsvolumen des Risikoausgleich 2022 leitet sich das Volumen für die Akontozahlung für den Risikoausgleich 2024 ab: Die Akontozahlung für den Risikoausgleich 2024 entspricht der Hälfte des berechneten Saldos aus dem Risikoausgleich 2022. Das Volumen der Akontozahlung im Februar 2024 für den Risikoausgleich 2024 umfasst somit CHF 0.9 Milliarden. Die entsprechenden Verfügungen wurden den Krankenversicherern Ende August 2023 in SORA PCG aufgeschaltet.
Eine korrekte Datengrundlage ist die Voraussetzung für das korrekte Ergebnis des Risikoausgleichs. Die Verantwortung korrekte Daten zu liefern, liegt bei den Krankenversicherern. Zur Sicherstellung der Datenqualität für den Risikoausgleich wurden unterschiedliche Prüfmethoden festgelegt, mit denen die Daten durch verschiedene Stellen kontrolliert werden.
Krankenversicherer: Die Daten für den Risikoausgleich müssen nach den Regeln des geltenden Leitfadens aufbereitet werden. Die Krankenversicherer können anhand des Leitfadens bereits vor der Übermittlung kontrollieren, ob ihre Daten den Anforderungen des Risikoausgleichs entsprechen und Mängel in den Daten bereits frühzeitig der GE KVG melden. Dieser Kontrollansatz ist substanziell, da somit bereits eine hohe Qualität der Daten sichergestellt wird, bevor die Daten bei der GE KVG eingehen.
SORA PCG: SORA PCG stellt den Krankenversicherern mehrere Werkzeuge zur Datenkontrolle bereit. Beim Hochladen der Daten in SORA PCG werden automatisch Fehler und Warnungen4 ausgewiesen. Ausserdem erzeugt SORA PCG verschiedene Aggregationsansichten der Daten, die es den Krankenversicherern ermöglichen, die Plausibilität der Daten zu überprüfen. Sobald die Versicherer die Qualität ihrer Daten plausibilisiert haben, können sie diese über SORA PCG gesichert an die GE KVG übermitteln.
Externe Revisionsstelle: Die externen Revisionsstellen der Krankenversicherer liefern der GE KVG für jede Datenlieferung einen Bericht über die Korrektheit der Datenaufbereitung ab.5
Gemeinsame Einrichtung KVG: Sobald die Daten vom Krankenversicherer in SORA PCG übermittelt wurden, stehen sie der GE KVG zur Kontrolle zur Verfügung. Die GE KVG verwendet verschiedene statistische Methoden, um Auffälligkeiten in den Daten zu erkennen. Auffälligkeiten werden in Folge mit den betroffenen Versicherern abgeklärt.
Stichproben: Die Stichprobenkontrollen bei den Krankenversicherern vor Ort haben eine wesentliche Bedeutung für die Sicherstellung der Datenqualität. Die Kontrollen im Jahr 2023 wurden von den Revisionsstellen der GE KVG - BDO und Balmer-Etienne - durchgeführt. Die Revisionsstellen prüfen diverse Testszenarien bei den Krankenversicherern vor Ort und bekommen somit direkten Einblick in die Kernsysteme der Versicherer, aus welchen die Daten für den Risikoausgleich stammen. Im Jahr 2023 wurden im Auftrag der GE KVG 12 Stichprobenkontrollen bei Krankenversicherern durchgeführt.6
Die Kontrollen bestätigen eine hohe Datenqualität für den Risikoausgleich 2022. Daneben wurden einige Datenmängel festgestellt, die eine Korrektur verlangen und die Neuberechnung des Risikoausgleichs 2022 zur Folge haben. Es handelt sich hier u.a. um Mängel, die bereits für vorangegangene Risikoausgleiche festgestellt wurden und deren Korrektur aufgrund notwendiger Anpassungen in der Datenaufbereitung für den Risikoausgleich schrittweise erfolgt.
Im Jahr 2021 hat die GE KVG Mängel in den Daten 2020 festgestellt. Zudem haben mehrere Krankenversicherer der GE KVG Mängel gemeldet, welche ebenfalls die Daten 2020 betrafen. Die GE KVG hat deshalb im Oktober und November 2023 den Risikoausgleich 2020 neu berechnet und im Januar 2024 administrativ abgewickelt. Das Umverteilungsvolumen der Neuberechnung lag bei CHF 9.8 Millionen.
Aufgrund von Feststellungen zu Mängeln in den Daten für die Risikoausgleiche 2021 und 2022 wird die GE KVG diese Risikoausgleiche voraussichtlich jeweils in der zweiten Jahreshälfte 2024 und 2025 neu berechnen.
Im Folgenden werden die Resultate aus dem Risikoausgleich 2022 eingehender dargestellt und in einen historischen Kontext gesetzt. Wir empfehlen die HTML-Version des Jahresberichts zu lesen, da in den dortigen Abbildungen mehr Informationen ersichtlich sind. Am Schluss der HTML-Version können zudem alle Daten, welche für die Abbildungen verwendet wurden, heruntergeladen werden.
Aus der Berechnung des Risikoausgleich ergibt sich für jede realisierte Kombination der Morbiditätsindikatoren (Art. 11 und 12 VORA) ein Umverteilungseffekt7. Das Gesamtvolumen dieser Umverteilung zwischen den Versicherten wird Bruttoumverteilungsvolumen (BUV) genannt8.
Die Bruttoumverteilung berücksichtigt nicht, dass die Umverteilungsmechanismen auch innerhalb des Versichertenbestandes der einzelnen Versicherer wirken; aus dem Umverteilungssaldo pro Versicherer geht die Umverteilung zwischen den Versicherern mittels realer Zahlungen hervor: die Nettoumverteilung. Das Gesamtvolumen der Zahlungen zwischen den Versicherern ist das Nettoumverteilungsvolumen (NUV).
In Abbildung 1 ist die Nettoumverteilung für die jeweils erste Berechnung des Risikoausgleichs seit 1996 sowie die Akonto- und Schlusszahlungen in Milliarden Franken aufgeführt. Die Balkenansicht zeigt zudem die Veränderung der Nettoumverteilung im Vergleich zum Vorjahr in Millionen Franken.
Abbildung 1: Nettoumverteilung
Das Nettoumverteilungsvolumen des Risikoausgleichs 2022 beträgt CHF 1.8 Milliarden. Die Nettoumverteilung ist im Vergleich zum Risikoausgleich 2021 um CHF 379 Millionen gesunken.
Das Absinken der Nettoumverteilung um CHF 379 begründet sich u.a. aus den Fusionen von Krankenversicherern im Jahr 20229. Der Anstieg in 2020 und 2021 basiert auf der Einführung des Umverteilungsmechanismus PCG. Der starke Anstieg der Nettoumverteilung aus dem Risikoausgleich 2017 lässt sich grösstenteils auf die Einführung des Faktors Arzneimittelkosten - als Übergangsindikator vor der Einführung des Arzneimittel basierten PCG Indikators - zurückführen. Der Rückgang der Nettoumverteilung im Risikoausgleich 2019 hängt mit der Einführung der Entlastung von jungen Erwachsenen zusammen.
Die Bruttoumverteilungsquote (\(1 - \frac{NUV}{BUV}\)) zeigt an, wie viel identifiziertes Risiko innerhalb der Versicherer ausgeglichen wird. Zwischen Risikoausgleich 2021 und 2022 ist diese Quote um 3 Prozentpunkte gestiegen. Diese Zunahme ist unter anderem zurückführbar auf Fusionen von Krankenversicherern, welche zusätzliche Risiken internalisierten. Tabelle 1 zeigt die Bruttoumverteilungsquote für den Risikoausgleich mit PCG.
Der Risikoausgleich wird bis auf die schweizweit geltenden PCG-Ansätze10 kantonal berechnet und ergibt in jedem Kanton ein Nullsummenspiel. Die kantonalen Nettoumverteilungsvolumen sind lediglich rechnerische Grössen, da auf der kantonalen Ebene keine Risikoausgleichszahlungen fliessen: Aus den kantonalen Risikoausgleichssaldi eines Krankenversicherers wird dessen nationaler Saldo berechnet. Ist die Summe seiner kantonalen Saldi positiv, so erhält der Krankenversicherer den entsprechenden Betrag aus dem Risikoausgleich ausbezahlt, umgekehrt muss er eine entsprechende Zahlung in den Risikoausgleich leisten. Das Umverteilungsvolumen auf der nationalen Ebene – das Nettoumverteilungsvolumen – resultiert daher nicht aus dem Total der kantonalen Nettoumverteilungsvolumen, sondern aus den tatsächlich geleisteten Zahlungen im Risikoausgleich. In Abbildung 2 ist die Anzahl aktiver Krankenversicherer in jedem Kanton und in der Schweiz abgebildet.
Abbildung 2: Anzahl Versicherer pro Kanton
Abbildung 3 zeigt das prozentuale Verhältnis zwischen Zahlern und Empfängern im Risikoausgleich auf kantonaler Ebene und ist eine rechnerische Grösse. Das Verhältnis zwischen Zahlern und Empfängern auf nationaler Ebene verweist hingegen auf die tatsächlich erfolgten Zahlungen.
Abbildung 3: Anzahl Empfänger und Zahler pro Kanton in Prozent
In Kanton UR erfolgt die theoretische kantonale Nettoumverteilung von 71% der im Kanton aktiven Versicherer mit positiven Saldo im kantonalen Risikoausgleich zu den restlichen 29% der Versicherer. UR ist damit der Kanton mit der höchsten relativen Anzahl an Zahlern. GE ist demgegenüber der Kanton mit der niedrigsten Anzahl an Zahlern (41%). Während die theoretische Nettoumverteilung auf kantonaler Ebene also sehr unterschiedlich ausfällt, liegt das Verhältnis zwischen Zahlern und Empfängern auf Basis der tatsächlich erfolgten Zahlungen auf nationaler Ebene ausgeglichen bei 47% zu 53%.
Das Verhältnis zwischen Empfängern und Zahlern im Risikoausgleich war lange nicht so ausgeglichen, wie dies heute der Fall ist. Das wird aus Abbildung 4 ersichtlich. Einerseits gab es noch im Jahr 2000 über 100 aktive Krankenversicherer. Andererseits gab es bis vor ein paar Jahren noch deutlich mehr Versicherer, welche in den Risikoausgleich einbezahlten, als solche, welche Zahlungen aus dem Risikoausgleich erhielten.
Abbildung 4: Anzahl Versicherer im Risikoausgleich
Auffällig in Abbildung 4 ist der nahezu parallele Verlauf der Kurven Total und Zahler und die ungefähre Konstanz der Kurve Empfänger ab 2002. Einhergehend mit der Verringerung des Totals an Versicherer über die Jahre fand die einseitige Konvergenz der Menge der Zahler an die Menge der Empfänger statt. Im Jahr 2021 überstieg die Anzahl der Empfänger erstmals die Anzahl der Zahler.
Um das Umverteilungsvolumen sowie die Empfänger und Zahler einordnen zu können, werden die Versicherer in der linken Seite von Abbildung 5, nach Anzahl versicherte Personen und in der rechten Seite nach Saldo Grösse gruppiert. Die Grösse der Flussbalken entspricht dabei der Grösse des Saldos. Die interaktive Grafik enthält nähere Informationen.
Abbildung 5: Empfänger und Zahler nach Grösse der Zahlung
Lesebeispiel zur linken Seite der Abbildung 5: Wenn über die grauen Balken in der Mitte der Abbildung gehovert wird, sieht man dass sich die 45 teilnehmenden Krankenversicherer in 21 Zahler und 24 Empfänger aufteilen, während sich das Total der Saldi aufgrund des Nullsummenspiels des Risikoausgleich genau die Waage hält. Bei den Empfängern erhalten 4 Versicherer mit mehr als 500’000 versicherte Personen knapp die Hälfte aller Auszahlungen aus dem Risikoausgleich. Die andere Hälfte der Auszahlungen geht an Versicherer mit 150’000 bis 500’000 versicherten Personen und etwa 6 Prozent der Auszahlungen gehen an 14 Versicherer mit weniger als 150’000 versicherten Personen. Die roten Zahler Balken sind von der Mitte aus nach links analog zu lesen.
Lesebeispiel zur rechten Seite der Abbildung 5: Etwas mehr als die Hälfte aller Risikobeiträge wird von einem einzigen Versicherer bezahlt. Ein anderer Versicherer zahlt CHF 391 Millionen an den Risikoausgleich. Die restlichen Risikobeiträge in Höhe von CHF 456 Millionen fallen auf 19 Versicherer, welche jeweils weniger als CHF 150 Millionen einbezahlen.
Im Risikoausgleich mit PCG werden Daten auf Personenebene verwendet. Für jede versicherte Person und für jedes verabreichte Arzneimittel existiert jeweils ein Datensatz. Dieses Datenaufkommen wird in Tabelle 2 und 3 dargestellt. Tabelle 2 enthält Informationen zur Gesamtanzahl der gelieferten Datensätze. Tabelle 3 zeigt die Anzahl der gelieferten Datensätze aus der pro Kopf Perspektive.
Für die Berechnung des Risikoausgleich 2022 wurden folgende vier Datenbestände der Versicherer benötigt: Die Individualdaten der Jahre 2020 und 2021 mit dem Datenstand von Ende Februar 2022 und die Individualdaten für die Jahre 2021 und 2022 mit dem Datenstand von Ende Februar 2023. Tabelle 2 weist aus, dass alle Versicherer über alle vier für die Berechnung benutzten Datenbestände insgesamt ca. 218 Millionen Datensätze geliefert haben, welche durch SORA PCG verarbeitet wurden.
Die Software SORA PCG fungiert als zentrales Element in der Durchführung des Risikoausgleichs. Die Software stellt einerseits die Sicherheit der Datenübermittlung sowie die Speicherung sicher. Andererseits stellt SORA PCG selbst auch ein zentrales Element in der Datenqualität dar (siehe Kapitel zu den Datenkontrollen). Die GE KVG hat deshalb auch im Jahr 2023 diverse Massnahmen ergriffen, um die hohen Qualitätsstandards von SORA PCG sicherzustellen und weiter zu erhöhen. Im Dokument Sicherheitselemente Risikoausgleich PCG werden diese ausführlich beschrieben.
Die im Rahmen der Akontozahlung gegenüber der Schlusszahlung zu viel oder zu wenig bezahlten Beträge sind zu verzinsen (Art. 19 Abs. 6 VORA). Diese Vergütungszinsen werden jeweils auf der Basis der Kassazinssätze für Obligationen der Eidgenossenschaft mit einer Laufzeit von zwei Jahren berechnet. Der für die Vergütungszinsen des Risikoausgleichs 2022 massgebende Kassazinssatz ist negativ. Somit wurden im Risikoausgleich 2022 keine Vergütungszinsen ausbezahlt bzw. eingefordert.
Gemäss Art. 24 Abs. 1 VORA ist mit den bei der GE KVG aufgrund der zeitlich versetzten Ein- und Auszahlungstermine für die Zahlungen des Risikoausgleichs auflaufenden Zinsen ein Fonds bis zu einem maximalen Betrag von 500‘000 zu äufnen. Mittel dieses Fonds werden von der GE KVG verwendet, um bei geringfügigen Zahlungsausständen die Ausgleichsbeiträge ohne Kürzung termingemäss auszahlen zu können. Auflaufende Zinsen, welche den Betrag von 500‘000 übersteigen, werden den Versicherern im Folgejahr zurückvergütet (Art. 24 Abs. 2 VORA). Aufgrund des weiterhin sehr tiefen Zinsniveaus resultierten im Jahr 2023 keine Zinseinnahmen.
Veröffentlichung des Berichts: 26.03.2024.↩︎
Alle Beträge wurden gerundet. Die exakten Zahlen können in der HTML-Version des Berichts eingesehen und heruntergeladen werden.↩︎
Die Umverteilung für den Risikoausgleich besteht aus einer Akontozahlung und einer Schlusszahlung und stellt das Nettoumverteilungsvolumen her. Die Akontozahlung wird auf Basis der Umverteilung des Risikoausgleich aus dem Vorvorjahr bestimmt. In der Schlusszahlung für den Risikoausgleich werden auch alle gegenläufigen Umverteilungseffekte, die aufgrund der Vorvorjahressaldi entstehen, neutralisiert. Z.B. zahlt ein Versicherer, der im Vorvorjahr einen negativen Risikoausgleichssaldo aufweist, eine Akontozahlung für den diesjährigen Risikoausgleich. Wenn der Versicherer nach diesjähriger Berechnung des Risikoausgleichs ein Abgabenempfänger wird, erhält er mit der Schlusszahlung seine geleistete Akontozahlung, sowie den positiven Risikoausgleichssaldo. Der Umverteilungseffekt aus der Akontozahlung wird damit neutralisiert. Aus diesem Prinzip wird deutlich, dass sich die Umverteilung von Akonto- und Schlusszahlung nicht notwendig zum Nettoumverteilungsvolumen zusammenaddieren lässt.↩︎
Ungültige oder unplausible Werte lösen Fehler oder Warnungen in SORA PCG aus. Die Fehler- und Warnungsdefinitionen werden von der GE KVG laufend analysiert und angepasst. Eine Liste mit den aktuellen Fehler und Warnungen kann dem Kapitel 8 in der Benutzeranleitung entnommen werden.↩︎
Siehe Art. 8 Abs. 1 VORA vom 19. Oktober 2016 (Stand am 1. Januar 2023).↩︎
Siehe Art. 8 Abs. 2 VORA vom 19. Oktober 2016 (Stand am 1. Januar 2023)↩︎
Für eine versicherte Person mit den Merkmalen BS / 26-30 / M / N für die Morbiditätsindikatoren ‘Kanton / Altersklasse / Geschlecht (M/F) / Spitalaufenthalt (Ja/Nein)’ ohne Einteilung in eine PCG entsteht ein negativer Umverteilungseffekt von CHF -389.29 pro Versicherungsmonat. Für eine versicherte Person mit den Merkmalen JU / 91+ / F / J mit Einteilung in die PCG EPI entsteht dem entgegen ein positiver Umverteilungseffekt von CHF 2861.62 pro Monat. Der Gesamtsaldo dieser negativen und positiven Umverteilungseffekte ist qua Berechnungslogik des Risikoausgleichs 0.↩︎
Das BAG publiziert zu diesem Bruttoumverteilungsvolumen zwischen den Versicherten und den Umverteilungsmechanismen der einzelnen Morbiditiätsindikatoren jährliche Zahlen auf seiner Webseite (Tabelle 10.02).↩︎
die Fusion eines Einzahlers in den Risikoausgleich mit einem Empfänger aus dem Risikoausgleich reduziert die Umverteilung zwischen den Versicherern und senkt somit das Nettoumverteilungsvolumen.↩︎
Die PCG-Zuschläge werden auf schweizweiter Ebene berechnet, jedoch erfolgt die Finanzierung der Zuschlagssummen für PCG je Kanton. Siehe dazu auch die Berechnungsformeln des Risikoausgleichs auf der Webseite des BAG.↩︎